Artigo Original

24/7/2006
Doença de Alzheimer: Protocolo de Atendimento Odontológico
Ana Carolina Alves Ribeiro de Souza;Caio Fernando Benavenute Della Rosa; Roberto Elias
Disciplina de Pacientes Necessidades Especiais da Universidade Veiga Almeida - Brasil

Doença de Alzheimer: Protocolo de Atendimento Odontológico
Ana Carolina Alves Ribeiro de Souza;Caio Fernando Benavenute Della Rosa
Orientador: Roberto Elias

RESUMO
A doença de Alzheimer é uma doença neurológica que tem como característica ser neurodegenerativa, gradativa e sem cura. O envolvimento familiar é de suma importância para o tratamento do paciente com Alzheimer, pois ele já não consegue em estágios mais avançados, executar tarefas simples como se vestir e escovar os dentes. Dados da literatura descrevem uma pobre higiene bucal e aumento de patologias bucais em pacientes portadores de Alzheimer. Alguns itens críticos de saúde devem ser observados, como os sintomas da doença, o exame bucal, o papel dos familiares e cuidadores, e o papel do cirurgião dentista frente a saúde bucal do portador dessa doença. O objetivo deste artigo é revisar aspectos importantes da saúde oral dos portadores da Doença de Alzheimer e do papel do Cirurgião Dentista no cuidado deste paciente.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Alzheimer; saúde oral, higiene oral.

ABSTRACT
The Alzheimer’s disease is a neurological disease that has like characteristic is neurodegenerativa, gradual and without cure. The familiar involvement is of abridgement importance for the treatment of the patient with Alzheimer, since he does not get already in more advanced traineeships, to execute simple tasks like be putting on and to brush the teeth. Data of the literature describe a poor moral hygiene and increase of oral pathologies in patient bearers of Alzheimer. Some critical items of health must be observed, like the symptoms of the disease, the oral examination, the paper of the relatives and cuidadores, and the paper of the surgeon dentist in front of oral health of the bearer of this disease. The objective of this article is Dentist revises important aspects of the oral health of the bearers of the Disease of Alzheimer and of the paper of the Surgeon in the care of this patient.
KEYWORDS: alzheimer’s disease; oral health; oral hygiene




INTRODUÇÃO:
A doença de Alzheimer foi citada pela primeira vez em 1907, pelo patologista alemão Alzheimer, que descreveu a doença como sendo uma desordem progressiva do Sistema Nervoso Central, que provoca lesões características no cérebro, como a perda difusa de neurônios no hipocampo e no neocórtex, onde há o aparecimento de emaranhados protéicos intracelulares e acúmulo extracelular de proteína Beta-amilóide, que formam as placas amilóides (placas senis) em grande quantidade. (SMITH, 1990). Na doença de Alzheimer as células de certas áreas do cérebro começam a morrer, formando cicatrizes em forma de estruturas microscópicas chamadas Placas Senil. Na medida em que as células morrem e são formadas as Placas Senis, o cérebro não consegue mais funcionar como deveria. E as áreas do cérebro afetadas por estas mudanças degenerativas são aquelas que controlam as funções da memória, concentração e raciocínio. Outras funções cerebrais, como por exemplo, os movimentos, não costumam ser afetadas até que a doença esteja bem adiantada.
Conhecida como uma demência senil, pois, a prevalência da doença aumenta com a idade, segundo EVANS e colab. (1989), predominando no sexo feminino. Sabe-se que, 10,3% das pessoas acima de 65 anos possuem condições de classificação como possíveis portadores da doença de Alzheimer, chegando a quase 50% aos 85 anos. Existem atualmente em todo o mundo entre 17 e 25 milhões de pessoas com a Doença de Alzheimer, o que representa 70% do conjunto das doenças que afetam a população geriátrica. Assim, a Doença de Alzheimer é a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o câncer. Os pacientes de Alzheimer já são quatro milhões, nos Estados Unidos. Hoje o Brasil apresenta uma população de 1,2 milhões de portadores dessa doença devido a um aumento na expectativa de vida.
A doença de Alzheimer tem como característica a demência. É uma doença neurodegenerativa, progressiva e apesar dos avanços tecnológicos, ainda sem cura. Atualmente faz-se o diagnóstico clínico por exclusão, já que é uma doença de difícil diagnóstico. O Mal de Alzheimer é frequentemente associado à afasia, pois prejudica a orientação temporal e espacial do portador, deterioração psicossocial avançada, alterações comportamentais: alucinações, paranóia, depressão e agitação; dificuldade de aprendizado e de comunicação; diminuição da memória; dificuldade de raciocínio e de pensamento.
O diagnóstico precoce da doença de Alzheimer beneficia o portador, pois, além da terapia iniciar mais cedo, os familiares terão mais tempo para saber lidar com o paciente. Cuidados específicos melhoram o bem estar fisiológico, psicológico e social do portador.

1. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER:
Quando existem problemas de demência, após eliminar a possibilidade de outras doenças que causam os mesmos sintomas, incluindo problemas da tireóide, derrame (acidente vascular cerebral) e depressão, podemos suspeitar da doença de Alzheimer. A avaliação da doença de Alzheimer normalmente inclui testes de memória, exames de sangue e imagens do cérebro (tomografia, PET, SPECT, ressonância magnética). Para o diagnóstico da Doença de Alzheimer não se exige apenas a presença de um prejuízo da memória, como vimos, mas, sobretudo, também de um prejuízo na linguagem, na capacidade cognitiva, e social.
O que torna difícil o diagnóstico baseado no quadro clínico é que esses sintomas não são exclusivos da Doença de Alzheimer; eles podem estar presentes também em outros quadros de demência, como por exemplo, na Doença de Parkinson ou, notadamente, naqueles quadros de origem circulatória, representados pela arteriosclerose cerebral e mesmo nas seqüelas de acidentes vasculares cerebrais (AVC), nos hematomas subdurais e nas hidrocefalias de pressão normal.
As dificuldades para o diagnóstico, quando este é baseado apenas no quadro clínico e que, como vimos, não é exclusivo dessa doença, resultam numa confirmação da Doença de Alzheimer apenas por necropsia na maioria dos casos. A característica anátomo-patológica de Alzheimer no material da necropsia diz respeito à presença de cicatrizes neurofibrilares dentro de neurônios, bem como de placas neuríticas de proteína amilóide no espaço extracelular.
Além do método em avaliar-se o quadro clínico e do método do exame anátomo-patológico para o diagnóstico da Doença de Alzheimer, restariam as provas genéticas e a neuroimagem cerebral.
As características de imagem dessa doença consistem num aumento do volume dos ventrículos laterais, terceiro ventrículo com tamanho de até 2 vezes o tamanho normal, associado ao alargamento dos sulcos corticais. Mas essas alterações também não são exclusivas da Doença de Alzheimer, podendo ser encontradas em outros estados demenciais ou mesmo no envelhecimento normal.

Há inúmeras descrições de alargamento significativo da fissura hipocampal nos pacientes com Doença de Alzheimer, correlacionando os achados de neuroimagem aos aspectos de perda da massa neuronal nas regiões têmporo-hipocampais, que são as principais estruturas responsáveis para os processos de memória.

2. TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER:
O diagnóstico precoce é decisivo para o tratamento. O tratamento disponível atualmente nos permite basear a estratégia terapêutica em três pilares: melhorar a cognição, retardar a evolução e tratar os sintomas e as alterações de comportamento.
A terapia colinérgica é a mais utilizada podendo inclusive melhorar efetivamente a cognição e a funcionalidade em um grupo restrito de pacientes, cerca de 20% a 33%. Alguns autores propõem que essa terapia deve ser iniciada logo que os primeiros sintomas apareçam, mesmo que o processo demencial ainda não esteja completamente instalado retardando o curso natural da enfermidade.
O tratamento colinérgico visa melhorar a transmissão colinérgica a nível cerebral. O nível de acetilcolina (neurotransmissor decisivo no desempenho cognitivo) está diminuído na doença de Alzheimer (DA) por diminuição de produção ou por excessiva destruição pela ação da enzima acetilcolinesterase. Dessa forma os sintomas poderiam ser melhorados com o uso de agonistas colinérgicos ou por inibidores colinesterásicos, ambos aumentando a atividade colinérgica.
Todas as drogas aprovadas para uso, com exceção da memantina, são indicadas para pacientes que estão nas fases mais iniciais da doença quando o paciente ainda tem preservados algum grau de cognição e/ou de independência funcional, daí a importância do diagnóstico precoce.

Sempre deve-se ter em conta a necessidade de confirmar o diagnóstico antes de iniciar o tratamento específico, descartando todas as outras causas de demência, particularmente as potencialmente reversíveis.
A filosofia que deve nortear a decisão de iniciar o tratamento o mais cedo possível deve ser perseguida evitando-se retardar essa decisão atribuindo as perdas cognitivo-funcionais como decorrentes do processo normal de envelhecimento

3. CLASSIFICAÇÃO:
Na Doença de Alzheimer, os sintomas progridem de acordo com cada indivíduo, sendo dividida em três estágios clínicos. No estágio inicial, além da perda de memória, um indivíduo pode ser incapaz de se localizar espacialmente e temporalmente. Nesse estágio, os pacientes podem esquecer de hábitos usuais, aos quais estão acostumados, como por exemplo: onde fica a casa de um parente próximo, ou erros ao dirigir.
O segundo estágio é o moderado, caracterizado por perdas progressivas e contínuas, que podem avançar a partir do estágio inicial em poucos meses ou em alguns anos. Os pacientes têm dificuldades de movimento e de fala.
No estágio avançado, os pacientes têm grande dificuldade de entender instruções ou até mesmo uma linguagem simples, não respondendo à ordens simples. São problemas de cognição e de atividades de vida diária, que levam a uma ansiedade por parte do paciente, que poderá acarretar em agressividade. O processo da doença é gradual e algumas das condições dos pacientes pioram com o tempo, os pacientes com Doença de Alzheimer perdem o controle da bexiga, e necessitam, eventualmente, de cuidados constantes, culminando com o coma e a morte. (BRUNETTI e colab, 2005).

4. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM ODONTOLOGIA:
Quanto à saúde bucal observa-se uma pobre higiene bucal e o aumento da prevalência de doenças periodontais e possibilidade ou início de cárie rampante em muitos dentes, devido principalmente à incapacidade do portador em executar eficientemente os procedimentos de higiene bucal. Outro fator importante é a redução do fluxo salivar, pelo consumo de medicamentos, que teria por conseqüência, o maior risco de desenvolver doenças bucais.

4.1 SINTOMATOLOGIA DO PORTADOR DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Nos portadores de Alzheimer, é comum que os sintomas de dor nos estágios moderados e severos só sejam manifestados por meio de uma mudança repentina de comportamento, por gritos ou pela recusa de realizar coisas comuns como tomar banho, alimentar-se, e aumento de agitação. A determinação da causa deve ser feita através da história do paciente, seu comportamento e pelo relato dos familiares, para obter a possível fonte de dor do portador de Alzheimer. Se for possível diagnosticar a origem da dor dental, o seu tratamento tem prioridade. Porém, se apenas no exame clínico não for possível diagnosticá-la, é necessário um exame radiográfico complementar (HENRY, 1999). É importante salientar que a causa de o paciente não relatar desconforto bucal, pode ser devido à sua demência e também por possuir outras doenças mais agudas (HENRY, 1999), o que dificulta a detecção de patologias bucais.
4.2 EXAME ORAL:
Através de um minucioso exame clinico e de uma efetiva anamnese, o paciente portador de Alzheimer é classificado quanto a sua saúde bucal. A atual condição dentária é provavelmente o melhor indicador de motivação passada e desejo de um tratamento contínuo de um paciente. Os pacientes com Alzheimer apresentam disfunções orais, como o reflexo de sucção e movimentos involuntários, que afetam a capacidade do paciente em adaptar-se a uma prótese, além da falta de coordenação muscular para poder estabilizá-la, e essas disfunções também dificultam o exame bucal dos pacientes. Durante o exame do paciente de Alzheimer, o Cirurgião Dentista deve ter bastante cuidado em avaliar as condições periodontais, pois o paciente não consegue higienizar corretamente, favorecendo o acumulo de placa e doenças periodontais como gengivites e periodontites.
4.3 TRATAMENTO ODONTOLOGICO DO PACIENTE COM ALZHEIMER:
O Cirurgião Dentista, tem que focar-se em prioridades frente ao seu paciente. A remoção de dentes não restauráveis e manutenção dos dentes e próteses existentes com medidas de higiene oral freqüentes, diminuição de dores e patologias para manter a dignidade e a qualidade de vida para o portador deste Mal. Cuidados odontológicos regulares asseguram uma melhor qualidade de vida para tais pacientes.
Para determinar o tipo de tratamento, a ser realizado, é necessário avaliarmos o estágio da doença (inicial, moderado ou severo) para optar entre um tratamento invasivo ou paliativo, pois os portadores de Alzheimer vão perdendo progressivamente a capacidade de realizar seus cuidados de higiene oral, por isso em estágios mais avançados devemos optar pela manutenção da saúde oral, e não pela reabilitação protética, se a pessoa com Alzheimer tem inicialmente uma boa saúde bucal e é acostumada a cuidados odontológicos regulares, é importante manter esse hábito para preservar a saúde bucal pelo resto da vida. Porém, se existe uma deterioração bucal inicial, o objetivo do tratamento deve ser melhorar a sua condição bucal, sabendo que um tratamento sem consentimento é considerado uma agressão, exceto numa emergência (NORDERAM et al, 1997).
Para o tratamento de pessoas com Alzheimer é muito importante que haja um atendimento interdisciplinar, envolvendo dentistas, médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e outros (WARREN et al, 1997), para que o paciente tenha um atendimento de qualidade e possa ter saúde, já que essa equipe proporcionará uma abordagem balanceada para a manutenção do caso.

5. CUIDADOS DE HIGIENE BUCAL:
Equipamentos especiais como o dispositivo de abertura da cavidade bucal (que ajuda na limpeza e controle da cabeça do paciente), e treinamentos avançados em técnicas de atendimento, podem ser necessários para pacientes em estado avançado da doença, pois estes possuem a habilidade pessoal diminuída. Os familiares e auxiliares cuidadores, (enfermagem, fisioterapia, outros) devem ser treinados para um bom desempenho quanto à higiene bucal, recebendo ensinamentos sobre escovação, suportes para fio dental, escovas elétricas, jatos intermitentes de água e escovas interdentais.
Quantos às radiografias, a obtenção de um registro panorâmico é difícil, devido à impossibilidade de contenção do paciente durante o exame. O Cirurgião Dentista pode abrir mão de artifícios como as vestimentas de chumbo, que evita a exposição pela radiação, para que possa segurar as películas para o paciente, na impossibilidade deste. (HENRY, 1999)
Quando a higiene oral dos portadores da Doença de Alzheimer for difícil, principalmente nos estágios avançados, onde o paciente não mais possui habilidade motora pra isso, o cirurgião dentista deve estar apto a obter outros recursos e não somente os usuais para manter uma higiene oral do seu paciente. O uso de gaze envolta no dedo indicador, o emprego de flúor para prevenir o desenvolvimento de cárie, escovas especiais, como a de três fileiras de cerdas, escovas interdentais, spray anti-sépticos de clorexidina e dieta não-cariogênica são auxiliares na higienização oral.
Os cuidados com próteses dentárias devem ser redobrados, por serem grandes focos de acúmulo de alimentos, recomenda-se uma limpeza cuidadosa inclusive dos rebordos, após as refeições, e sua retirada durante à noite, para que esta seja imersa em água e solução anti-séptica.
O tratamento dentário em estágios iniciais da doença deve ter como objetivo produzir condições de saúde bucal estáveis que permitam ao portador o mínimo de problemas quando, nos estágios mais avançados da doença, o tratamento odontológico talvez seja impossível (CAOVILLA et al, 1999). É importante salientar que somente nos níveis mais altos de deterioração nervosa é que o paciente se torna muito difícil de tratar no nível odontológico, onde a indicação de sedação intravenosa e/ou anestesia geral se torna necessária, usando ambientes hospitalares para esta finalidade. Em consultório ou atendimento domiciliar, HENRY & WEKSTEIN (1997) salientam a importância do uso de anestésicos sem vasoconstritor em função das drogas que os pacientes com desempenho cognitivo diminuído usam. Se o paciente está tomando medicação ansiolítica, deve-se marcar a consulta para quando a droga consiga seu máximo potencial terapêutico (mostrando a importância do contato do cirurgião-dentista com o médico do paciente).

CONCLUSÃO:
A doença de Alzheimer é uma doença muito estudada, porém pouco conhecida, podemos considerá-la, devido a esses fatos, uma doença moderna. A DA tem seu valor reconhecido pelo fato de ser uma doença idade-dependende. devido ao aumento da expectativa de vida, há um aumento no número de casos.Para o Cirurgião Dentista, o conhecimento da doença no posto de vista sistêmico, é de grande valor para poder direcionar seu tratamento local, pois na doença de Alzheimer o paciente tem dificuldade de realizar uma boa higiene oral, aumentando o índice de placa e de doenças periodontais. O planejamento do tratamento deve ser voltado para o combate do acumulo de placa e devendo-se atentar ao estágio da doença para escolher entre um tratamento invasivo e reabilitador, ou um tratamento paliativo e curativo.

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Alzheimer’s disease: Protocol of Odontologic Service
Ana Carolina Alves Ribeiro de Souza; Caio Fernando Benavenute Della Rosa
Orientador: Roberto Elias
ABSTRACT
The Alzheimer’s disease is a neurological disease that has like characteristic is neurodegenerative, gradual and without cure. The familiar involvement is of abridgement importance for the treatment of the patient with Alzheimer, since he does not get already in more advanced traineeships, to execute simple tasks like be putting on and to brush the teeth. Data of the literature describe a poor moral hygiene and increase of oral pathologies in patient bearers of Alzheimer. Some critical items of health must be observed, like the symptoms of the disease, the oral examination, the paper of the relatives and cuidadores, and the paper of the surgeon dentist in front of oral health of the bearer of this disease. The objective of this article is Dentist revises important aspects of the oral health of the bearers of the Disease of Alzheimer and of the paper of the Surgeon in the care of this patient.
KEYWORDS: Alzheimer’s disease; oral health; oral hygiene


The disease of Alzheimer was quoted by the first time in 1907, by the German pathologist Alzheimer, who described the disease like being a progressive disorder of the Nervous Central System, which provokes characteristic injuries in the brain, like the diffuse loss of neurons in the sea horse and in the neocórtex, where there is the appearance of protein intracellular tangles and extracellular accumulation of protein Stripes - amyloidal, which form the plates melodies (senile plates) in great quantity. (SMITH, 1990). In the disease of Alzheimer the cells of certain areas of the brain begin to die, forming scars in the form of microscopic structures called You Placate Senile. In so far as the cells die and are formed the Senile Plates, the brain does not manage to work any more as it should. And the areas of the brain affected by these degenerative changes are that what control the functions of the memory, concentration and reasoning. Other cerebral functions, I eat for example, the movements, they not to be usually affected until the disease is quite advanced.
When the predominance of the disease was known as a senile dementia, so, it increases with the age, I second EVANS and colab. (1989), predominating in the feminine sex. 10,3 % of the persons is known, above 65 years to have conditions of classification like possible bearers of the disease of Alzheimer, reaching almost 50 % 85 years. There are at present in whole world between 17 and 25 million persons with the Disease of Alzheimer, which represents 70 % of the set of the diseases that affect the geriatric population. So, the Disease of Alzheimer is the third cause of death in the developed countries, losing only for the diseases cardiovasculares and for the cancer. The patients of Alzheimer are already four millions, in the United States. Today Brazil presents a population of 1, 2 million bearers of this disease due to an increase in expectation of life.
The disease of Alzheimer takes the dementia as a characteristic. It is still a disease neurodegenerativa, progressive and in spite of the technological advancements, without cure. At present the clinical diagnosis is done by exclusion, since it is a disease of difficult diagnosis. The Evil of Alzheimer is frequently associate to the aphasia, since it damages the direction storm and space of the bearer, deterioration psychosocial advanced, and alterations on the behave: hallucinations, paranoia, depression and agitation; difficulty of apprenticeship and of communication; reduction of the memory; difficulty of reasoning and of thought.
The precocious diagnosis of the disease of Alzheimer benefits the bearer, so, besides the therapy to begin more early, the relatives will have more time to be able to deal with the patient. Specific cares improve the good to be physiologic, psychological and social of the bearer.

1. DIAGNOSIS OF THE ALZHEIMER´S DISEASE:
We can suspect the Alzheimer’s disease., when there are problems of dementia, after to remove the possibility of other diseases that cause the same symptoms, including problems of the thyroid, hemorrhage (vascular cerebral accident) and depression, The evaluation of the disease of Alzheimer normally includes tests of memory, blood tests and images of the brain (tomography, PET, SPECT, magnetic resonance). For the diagnosis of the Disease of Alzheimer there is not demanded only the presence of a damage of the memory, how we come, but, especially, also of a damage in the language, in the cognitive, and social capacity.
What difficult compensation the diagnosis based on the clinical picture is that these symptoms are not exclusive of the Disease of Alzheimer; they can be present also in other pictures of dementia, I eat for example, in the Disease of Parkinson or, especially, in those pictures of circulative origin, represented by the cerebral arteriosclerosis and even in the sequels of vascular cerebral accidents (AVC), in the bruises you sublast and in the hydrocephalous of normal pressure.
The difficulties for the diagnosis, when this one is based only on the clinical picture and that, since we come, it is not exclusive of this disease, turn in a confirmation of the Disease of Alzheimer only for necropsy in most of the cases. The anatomic-pathological characteristic of Alzheimer in the material of the necropsy concerns the presence of scars neurofibrilars inside neurons, as well as of plate’s neuritis’s of protein amilóide in the extra cellular space.
Besides the method in the clinical picture is valued and of the method of the anatomic-pathological examination for the diagnosis of the Disease of Alzheimer, there would remain the genetic proofs and the cerebral neuroimage.
The characteristics of image of this disease consist of an increase of the volume of the side ventricles, third ventricle with size of up to 2 times the normal size associated to the enlargement of the furrows cortices. But these alterations also are not exclusive of the Disease of Alzheimer, being able even to be found in other states dementias or in the normal aging.

There are countless descriptions of significant enlargement of the crack hippocampus in the patients with Disease of Alzheimer, correlating the finds of neuroimage to the aspects of loss of the mass neuronal, what are the principal responsible structures for the processes of memory.

2. TREATMENT OF THE DISEASE OF ALZHEIMER:
The precocious diagnosis is decisive for the treatment. The available treatment at present allows us to base the therapeutic strategy on three pillars: to improve the cognition, to delay the evolution and to treat the symptoms and the alterations of behavior.
The therapy cholinergic is most used being able to improve inclusive effectively the cognition and the funcionals in a limited group of patients, around 20 % to 33 %. Some authors propose that this therapy must be begun as soon as the first symptoms appear, even that the process demencial is still not completely installed delaying the natural course of the illness.
The treatment cholinergic aims to improve the transmission cholinergic at cerebral level. The level of acetylcholine (neurotransmission decisive in the cognitive performance) is reduced in the disease of Alzheimer (OF) by reduction of production or by excessive destruction by the action of the enzyme acetilcolinesterase. In this form the symptoms might be improved by the use of agonists cholinergic or for inhibiting colinesterásicos, both if they increased the activity cholinergic.
All the drugs approved for use, with the exception of the memantina, are indicated for patients who are in the most initial phases of the disease when patient still has been preserving some degree of cognition and / or of functional independence, from there the importance of the precocious diagnosis.
It is always necessary to have in count the necessity of confirming the diagnosis before beginning the specific treatment, discarding all the other causes of dementia, particularly the potentially reversible ones.
The philosophy that must orientate the decision of it begins the treatment as early as possible must be pursued when be avoided to delay this decision attributing the losses functional-cognitive like resulting from the normal process of aging.

3. CLASSIFICATIONS:
In the Disease of Alzheimer, the symptoms progress in agreement with each individual, when divided in three clinical traineeships. In the initial traineeship, besides the loss of memory, an individual can be incompetent of being located espacialmente and temporalmente. In this traineeship, the patients can forget of usual habits, to which they are used, I eat for example: where it is the house of a near relative, or mistakes while driving.
The second traineeship is the moderate one characterized by loss progressive and continuous, which they can advance from the initial traineeship in a few months or in some years. The patients have difficulties of movement and of speech.
In the advanced traineeship, the patients have great difficulty to understand educations or even a simple language, not responding to the simple orders. It is problems of cognition and of activities of daily life, which lead to an anxiety for part of the patient, whom it will be able to bring in aggressiveness. The process of the disease is gradual and some of the conditions of the patients get worse with the time, the patients with Disease of Alzheimer lose the control of the bladder, and need, eventually, constant cares, culminating in the coma and the death. (BRUNETTI and colab, 2005)

4. SERVICE PROTOCOL IN DENTISTRY:
We can observe a poor oral hygiene and the increase of the predominance of periodontals diseases and possibility of beginning rampant cavities in many teeth, owed principally to the incompetence of a bearer in executing efficiently the proceedings of oral hygiene. Another important factor is the reduction of the salivary flow, for the consumption of medicines, which would have consequently, the biggest risk to develop oral diseases.

4.1 SINTOMATOLOGIA OF THE BEARER
In the bearers of Alzheimer, it is common that the symptoms of pain in the moderate and severe traineeships are shown only through a sudden change of behavior, for screams or for the refusal of carrying out common things as it will have a bath, to be fed, and increase of agitation. The determination of the cause must be done through the history of the patient, his behavior and for the report of the relatives, to obtain the possible fountain of pain of the bearer of Alzheimer. It will be possible to diagnose the origin of the dental pain to him, his treatment has priority. However, if only in the clinical examination it is not possible to diagnose it, an examination is necessary radiographic complementary (HENRY, 1999). It is important to point out that the cause of the patient not to report oral discomfort, can be due to his dementia and also because of having other sharper diseases (HENRY, 1999), which makes difficult the detection of oral pathologies.
4.2 ORAL EXAMINATION:
Through a thorough examination I have a practice and of an effective anamnese, the patient bearer of Alzheimer is classified as for his oral health. The current dental condition is probably the best indicator of past motivation and wish of a continuous treatment of a patient. The patients with Alzheimer present oral dysfunctions as the reflex of suction and involuntary movements, which affect the capacity of the patient in adapting to prothesis, besides the lack of muscular co-ordination to be able to stabilize it, and these dysfunctions also make difficult the oral examination of the patients. During the examination of the patient of Alzheimer, the Surgeon Dentist must have taken care enough in valuing the conditions periodontals, since the patient does not get clean correctly, favoring the accumulation of plate and diseases periodontals I eat gingivitis and periodontites.
4.3 TREATMENT ODONTOLOGICO OF the PATIENT WITH ALZHEIMER
The Dentist, has what will be focused in priorities in front of his patient. You were not restoring the removal of teeth and maintenance of the teeth and prothesis existent with frequent measures of oral hygiene, reduction of pains and pathologies to maintain the dignity and the quality of life for the bearer was given by you badly. Odontologic regular cares secure a better quality of life for such patients.
To determine the type of treatment, being carried out, it is necessary to value the traineeship of the disease (initial, moderate or severe) to choose between an invasive or palliative treatment, since the bearers of Alzheimer are losing progressively the capacity of carrying out his cares of oral hygiene, therefore in more advanced traineeships we should have opted for the maintenance of the oral health, and it does not shear prosthetic rehabilitation, if the person with Alzheimer has initially one good oral health and it is accustomed to Odontologic regular cares, it is important this habit maintains to preserve the oral health for the rest of the life. However, one exists an oral initial deterioration; the objective of the treatment must be to improve his oral condition, knowing that a treatment without permission is considered an aggression, except in an emergence (NORDERAM et al, 1997).
For the treatment of persons with Alzheimer it is very important that there is an interdisciplinary service, wrapping dentists, doctors, nurses, pharmacists, physiotherapists and others (WARREN et al, 1997), so that the patient has a quality service and can have health, since this team will provide an approach balanced for the maintenance of the case.

5. WHEN THEY TOOK CARE OF BUCCAL HYGIENE
Special equipments as the device of opening of the oral cavity (what it helps in the cleaning and control of the head of the patient), and trainings advanced in service techniques, can be necessary for patients in advanced state of the disease, so these have the personal reduced skill. The relatives and assistants, caregivers, (nursing, physiotherapy, others) must be trained for a good performance as for the oral hygiene, receiving teachings on brushing, support for dental thread, electric brushes, intermittent jets of water and interdental brushes.
How many to the X-rays, is getting a panoramic register difficult, due to the impossibility of restriction of the patient during the examination. The Surgeon Dentist can open hand of stratagems like the garments from lead, which avoids the exhibition for the radiation, so that it can hold the films for the patient, in the impossibility of this. (HENRY, 1999)
When the oral hygiene of the bearers of the Disease of Alzheimer will be difficult, principally in the advanced traineeships, where the patient not more has skill motors for that, the surgeon dentist must be suitable obtaining other resources and not only usual to maintain an oral hygiene of his patient. The use from gauze wrapped in the index finger, the job of flour to prevent the development of caries, special brushes, like that of three rows of bristles, interdental brushes, spray antiseptics of chlorexidin and diet not - cavity action are you help in the oral carefully
When the oral hygiene of the bearers of the Disease of Alzheimer will be difficult, principally in the advanced traineeships, where they Them when they did not take care with prothesis dental they must be increased the patient, since they are great focuses of accumulation of foods, a careful cleaning is recommended inclusive of the rims, after the meals, and his retreat during at night, so that this one is immersed in water and antiseptic solution.
The dental treatment in initial traineeships of the disease must have like stable conditions of oral health produce objective what allow to a bearer the minimum of problems when, in the most advanced traineeships of the disease, the dentistry treatment perhaps is impossible (CAOVILLA et al, 1999). It is important to point out what only in the highest levels of nervous deterioration is that the patient becomes very difficult to negotiate in the dentistry level, where the indication of intravenous sedation and / or general anesthesia becomes necessary, using nosocomial environments for this finality. In surgery or home service, HENRY and WEKSTEIN (1997) point out the importance of the use of anesthetics without vasoconstrictor in function of the drugs that the patients with cognitive reduced performance use. If the patient is taking medication ansiolitic, it is necessary to mark the consultation for when the drug gets his potential therapeutic maximum (showing the importance of the contact of the surgeon-dentist with the doctor of the patient).

CONCLUSION:
The disease of Alzheimer is a very studied, however not much known disease; we can think it, due to these facts, a modern disease. Of his value has it recognized because of being a disease age - dependent. Due to the increase of the life expectancy, there is an increase in the number of cases. For the Surgeon Dentist, the knowledge of the disease in the post of sight systemic is of great value in order that his local treatment is able directional, since in the disease of Alzheimer the patient has difficulty to carry out a good oral hygiene, increasing the rate of plate and of diseases periodontais. The projection of the treatment must be turned for the combat of the accumulation of plate and must pay attention to the traineeship of the disease to choose between an invasive treatment and rehabilitator, or a palliative treatment and dressing.

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